Beitrittserklärung

Hiermit bitte ich um Beitritt zum Sponsor-Förder-Kreis / Neuhausen

im folgenden SFC genannt)

Name: ______________________________  Vorname: _______________________

Geboren am: ________________________   in: _____________________________

Wohnhaft in (Straße, Hausnummer): _____________________________________

Postleitzahl / Wohnort: ________________________________________________

Telefon:                                             E-Mail:                                                    Handy:

Unterschrift Teilnehmer  aktiv O                                  passiv O

Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschrift

Herrn Erfried Hoepfler (Vorstand) Sponsor-Förder-Coaching

73765 Neuhausen-Filder,   Kesslerstrasse 47, 

Name des Teilnehmers:______________________________________________

Hiermit ermächtige ich Herrn Erfried Hoepfler (SFC) widerruflich, die zu entrichtende

(Jahresgebühr 90,- € + Aufnahmegebühr 15,- €) zur Unkostendeckung bei Fälligkeit am:

(                 ) zu Lasten meines Girokontos

Kontonummer: ______________________ Bankleitzahl:______________________

Bei (Kreditinstitut):____________________________________________________

durch Lastschrift einzuziehen.

Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des konto-

führenden Kreditinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung.

Name,                                                                            Vorname,

PLZ                            Ort                                              Strasse

des / der Kontoinhabers / in

_____________________________________________________________________

Ort                                  Datum                                      Unterschrift Kontoinhaber / in